Praktijk voor Klassieke Homeopathie Maud Homeopathie

 

TOESTEMMINGSVERKLARING NATUURGENEESKUNDIG ONDERZOEKE EN BEHANDELING

 

Voordat gestart kan worden met natuurgeneeskundig onderzoeken behandeling bij kinderen jonger dan 16 jaardienen volgends wettelijke regelgeving ouders/verzorgers met ouderlijk gezag daarvoor toestemming te geven.

 

Ondergetekenden, ouder(s)/ verzorger(s), met ouderlijk gezag van:

 

Naam kind:

 

Geboortedatum:

 

Geven toestemming aan Maud Braspenning, natuurgeneeskundig therapeut, voor natuurgeneeskundig onderzoek en zonodig behandeling.

 

Ondergetekenden:

Naam:                                                                                                                      Naam:

 

Geboortedatum:                                                                                                    Geboortedatum:

 

Handtekening:                                                                                                       Handtekening:

Datum:                                                                                                                     Datum:

 

Ik wil wel/ niet geinformeerd worden                                                               Ik wil wel/ niet geinformeerd worden

over de behandeling*                                                                                            over de behandeling*

 

(* de benodigde tijd wordt in rekening gebracht)